”TLV tycker inte att läkemedelsföretag ska hålla så låga priser som möjligt”

Af Douglas Lundin
Chefekonom Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

Karolina Antonov från Läkemedelsindustriföreningen och Gunnar C Hansson, läkare och professor i medicin, har skrivit var sin replik på inlägget som jag gjorde i denna angelägna diskussion om prissättning och subvention av läkemedel. Mycket är redan sagt, men jag vill bemöta några av kommentarerna.

{{toplink}}

Märklig kommentar

Antonov tycker att det är anmärkningsvärt när jag skriver ”det finns alltså goda förutsättningar för företaget att sätta ett bra pris som innebär god lönsamhet, och som samtidigt är förenligt med reglerna för subvention”. Hon antyder därmed att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har fattat sitt beslut baserat på företagets lönsamhet. Det vet Antonov mycket väl att TLV inte gör.

Beslutet är en avvägning mellan behandlingskostnad och förväntad patientnytta, samt att sjukdomen är mycket svår. Men här för vi en diskussion om TLV:s principer är rimliga i ett större perspektiv. Och självklart är det då en intressant aspekt om de principer som TLV tillämpar är förenliga med tillräcklig lönsamhet i läkemedelsutveckling.

Antonovs kommentar blir än märkligare i perspektiv av att branschen i åratal har sagt att TLV måste betala mer för läkemedel som är riktade mot sällsynta sjukdomar för att de ska bli lönsamma, eftersom företagen då måste slå ut sina höga utvecklingskostnader på ett litet antal patienter. TLV håller med om resonemanget, och vi har därför vid ett antal tillfällen beaktat att det är en liten patientgrupp och accepterat en högre behandlingskostnad, detta eftersom det i genomsnitt finns ett samband mellan få patienter och högre utvecklingskostnader per behandlad patient.

Inget fel på tillämpningen

Gunnar C Hansson skriver: ”givetvis ska läkemedelsföretag hålla så låga priser som möjligt men för läkemedel av småmolekyltyp är utvecklingskostnaderna höga och produktionskostnaderna mycket låga vilket gör att alla kostnader måste tas ut innan patenten går ut.” Men TLV tycker inte att läkemedelsföretag ska hålla så låga priser som möjligt. Ett bra läkemedel ska kunna ha ett högre pris än så, bland annat för att incitament ska ges till utveckling av nya läkemedel.

Hansson menar också att TLV tillämpar ett för snävt perspektiv när vi inte beaktar patienternas arbetsförmåga och säger att Riksrevisionen kritiserat oss för det. Vad Riksrevisionen påpekade var att TLV har varit otydliga i vår kommunikation om hur vi tillämpar samhällsperspektivet, vilka kostnader och besparingar vi beaktar. De kritiserade inte tillämpningen i sig.

En förbättrad arbetsförmåga gör nytta på minst två sätt: Det förbättrar patientens livskvalitet och det innebär att man kan bidra till produktionen i samhället. Livskvalitet tar vi alltid hänsyn till. Men det är en svår etisk fråga om förbättrad arbetsförmåga ska tas med. TLV, som de flesta motsvarande myndigheter i andra länder, är numera tveksam till detta. Skälet är att det kan bli diskriminerande mot patientgrupper som står långt från arbetsmarknaden om man prioriterar sjukvård på basis av hur mycket de förväntas bidra till samhällsproduktionen. Om två olika patientgrupper lider av lika svåra sjukdomar, ska bara den grupp få behandling som förväntas kunna arbeta?

Avtal mellan företag och regioner

Hansson menar också att TLV:s metoder att räkna framtida kostnader missgynnar livslånga behandlingar, när vi inte räknar med att priset sjunker efter att patentet löpt ut. Det är dock sällan de offentliga priserna som TLV fattar sina beslut utifrån när det gäller nya innovativa läkemedel. Den internationella läkemedelsmarknaden har utvecklats i en riktning där det visserligen finns offentliga priser, men som nästan inget land betalar. Faktisk kostnad bestäms i stället av vilken återbäring (rabatter) som ges via sekretessbelagda avtal. I Sverige tecknas dessa avtal mellan företagen och regionerna.

TLV kan sedan fatta sitt beslut utifrån ett förhandlat pris eller andra förhandlade villkor. TLV antar i sina utvärderingar att rabattnivån gäller under patientens hela behandlingstid trots att rabattavtalen i regel bara gäller några år. Det finns en risk att rabatten minskar över tid, eftersom betalarens förhandlingsposition är sämre när läkemedlet är introducerat. TLV:s metod leder alltså inte till en överskattning av framtida behandlingskostnader, utan om något en risk för underskattning.

Anmärkningsvärt påstående

Avslutningsvis påstår Hansson att TLV inte följer riksdagens etiska principer. Det är ett anmärkningsvärt påstående. I Sverige har vi en ordning där riksdagen fattar beslut om lagar som myndigheter har i uppgift att tolka. Den praxis TLV arbetar efter har utvecklats under många år och redovisas öppet i myndighetens beslut. Besluten går också att överklaga och blir då föremål för domstolsprövning.

TLV och regionerna är överens om att vi vill att svenska patienter som är i behov av dessa läkemedel ska få tillgång till dem. Vi har gjort och gör därför allt vi kan inom de ramar vi har att verka inom. TLV hoppas nu att företaget lämnar in en ny ansökan och att regionerna och företaget gemensamt kan resonera sig fram till ett bra avtal som leder till lägre behandlingskostnad.

debatt@altinget.se