Recension: Mer en provkarta över problem än ett recept på lösningar

Är osäker på vad jag bör förvänta mig när jag börjar läsa boken ”Förlusterna i välfärden” (Verbal förlag 2023) av Elin Engström och Anna Fredriksson. Enligt baksidestexten är författarna båda journalister med lång erfarenhet av sociala frågor. Så jag tänker mig nog en genomgång av forskning som talar emot användningen av privata aktörer och konkurrensutsättning inom den så kallade välfärden.

Jag skrev en gång min doktorsavhandling om styrning och reglering av sjukvård, så den delen av välfärden känns mycket bekant. Har även arbetat med socialpolitiska frågor under många år – såväl som forskare som mer praktiskt på Sveriges Kommuner och Regioner och senare Svenskt Näringsliv.

Näringslivet har lyfts som förebild

Bör på förhand avslöja att jag under dessa år sett privata aktörer som en integrerad del av välfärden, vid sidan av offentliga och ideella. Men jag förstår, när jag läser boken, att författarna inte delar min uppfattning i detta avseende. De är väldigt kritiska mot tanken att tillåta vinstdrivande aktörer i välfärden.

Om man har studerat välfärdssektorn en längre tid – och då inbegriper jag alla de områden som tas upp i boken – blir man inte förvånad över att läsa om fallbeskrivningar där ”välfärden” misslyckats med att uppfylla medborgarnas förväntningar.

Orsakerna bakom ett misslyckande kan vara många. Ibland jämförs offentlig sektor med den privata sektorn och den förmodat högre effektiviteten där. Det är inte helt ovanligt att ledare i det privata näringslivet har lyfts fram som förebilder, ett exempel är att ABB-ledaren Percy Barnevik fick en framträdande roll i samband med nittiotalskrisen. Effektiviteten i den privata sektorn ställdes mot den ineffektiva offentliga sektorn. Barnevik bläddrade i sina overheadbilder, medan den socialdemokratiska regeringen andaktsfullt lyssnade.

Även offentlig sektor kan misslyckas

Motsatsen är också vanlig. Aktörer med ansvar för att leverera välfärd anses ha brustit mot sina förpliktelser och satt vinsten framför sina klienters bästa. ”Förlusterna i välfärden” är full med sådana exempel, men intressant nog med lika många exempel på att offentliga aktörer utan vinstmotiv misslyckats i sitt uppdrag.

Det finns en dualitet i boken. På sidan 124 – mot slutet – skriver författarna:

”Valfrihet på ett annat sätt skulle kunna innebära att när någon i behov av stöd provar samhällets ’välfärdsutbud’ en viss tid och ingen positiv förändring skett – låta den berörda och nätverket göra en alternativ disponering av medlen. För skattemedel ska användas effektivt.”

Och här skymtar insikten om att även en icke vinstdrivande offentlig sektor kan misslyckas och att det kan behövas valfrihet för att erbjuda medborgarna ett alternativ. Men inte vinst. Författarna svarar själva på frågan om vinst är acceptabel redan på sidan nio:

”Varför skulle inte vinstuttag kunna fungera i den sektor som vi kallar mjuk likaväl som i den som vi kallar hård? Är det bara omodernt att inte se välfärden på samma sätt som företag som bygger vägar? Nej, för både de som behöver äldreomsorg, funktionshinderomsorg eller annan social omsorg, och de som arbetar i vården och omsorgen, vet att relationer är själva kittet i en verksamhet med god kvalitet. Med all den kontrollverksamhet vi byggt upp kring valfrihetssystemen för att stävja fusk följer också krav på dokumentation och uppföljning. Sådant tar i dag allt större resurser i anspråk.”

Saknas det politisk vilja? 

I boken lyfts en lång rad exempel på fel och brister i systemen upp. Det handlar bland annat om att kommuner lägger ut vård av barn på privata aktörer och sedan brister i uppföljningen. Författarna pekar på att barn- och ungdomsvården därför ofta är mycket lönsam för de privata aktörerna.

Lösningen på problemet skulle kunna vara att förbjuda kommunerna att handla upp barn- och ungdomsvård av privata utförare. Frågan är bara – vore det rätt lösning? De statligt kontrollerade SIS-hemmen lider ju av minst lika allvarliga brister som de privata HVB-hemmen.

Här tycker jag det vore på sin plats att stanna upp och leta efter själva grunden till systemfelen i barn- och ungdomsvården. För nästan ingen tycks vara av uppfattningen att saker och ting fungerar bra – ändå löper verksamheten på år efter år på ungefär som förut.

Kan förklaringen i grunden vara att det saknas en politisk vilja att lösa problemen? Kan det vara så att den grupp som berörs inte hörs i samhällsdebatten? Kan det vara så att familjerna som det handlar om är oviktiga för den politiska klassen?

Välfärdssektorns urtillstånd var inte bättre

Att peka ut vinsten eller det svårfångade begreppet ”New Public Management” (NPM) är att göra det enkelt för sig. Säkert har det i många fall funnits en övertro på näringslivsinspirerade lösningar. Men tanken att välfärdssektorn i något slags urtillstånd och i frånvaro av NPM och vinst skulle ha fungerat bättre än i dag stämmer faktiskt inte.

Sjukvårdssystem som det nederländska och schweiziska – med konkurrerande försäkringsbolag som finansierar vården – är inte bevisat sämre eller mindre jämlika än det svenska. Och i de flesta länder är husläkarna privata företagare – Sverige tillhör med sina offentliga vårdcentraler faktiskt undantagen i Europa och världen.

Avsaknad av uppföljning fungerar inte heller

I kapitel 9 ”Undernärd och utan stöd på psykiatriboendet” citeras docenten Åsa Konradsson Geuken, ordförande för Schizofreniförbundet, angående uppföljning och resultatmätning i psykiatrin:

”Det är makalöst konstigt att detta [följa upp och mäta] inte görs i psykiatrin, på samma sätt som i cancer- och hjärt-kärlsjukvården, och vi bör kräva av våra politiker att de börjar fråga efter resultat.”

Och här har vi lite av grundproblemet. Samtidigt som NPM och näringslivstänkandet kritiseras i en del av vården lyfts det fram som en förebild i en helt annan del. För i psykiatrin har politikerna verkligen gjort det som kritikerna av NPM krävt – de har avstått från att mäta och detaljstyra och lämnat över förtroendet till professionen. Men uppenbart fungerar inte det heller.

För mycket – och för lite – konkurrens

Illusionen om att vi kan definiera en viss mänsklig verksamhet som ”välfärdsverksamhet” och därefter komma fram till att vinst under inga omständigheter bör tillåtas förekomma inom denna sektor är ett exempel på Illusionen om förklarande djup (The Illusion of Explanatory Depth).

Detta är ett psykologiskt fenomen där människor tror att de förstår komplexa saker (som hur en toalettstol fungerar, hur en cykel fungerar, eller till och med politiska frågor) mycket bättre än de faktiskt gör. Forskning av psykologerna Leonid Rozenblit och Frank Keil visar att när människor blir ombedda att förklara detaljerna i hur en sådan enhet fungerar, inser de ofta att de inte förstår det lika bra som de trodde.

Samma sak gäller välfärden, som är en av de mest komplicerade strukturer mänskligheten skapat. Bara de exempel som tas upp i boken visar att orsakerna till att välfärden misslyckas – eller lyckas sämre än vi hade önskat – är mångfacetterade. Ibland handlar det om för mycket konkurrens, ibland för lite. Ibland är vinstmotiven för starka och i andra fall för svaga.

Verkligheten är mer komplicerad

Boken ”Förlusterna i välfärden” började nog som ett projekt för att påvisa att vinst och välfärd är två helt oförenliga storheter. Men redan av exemplen som lyfts fram i de tretton kapitlen framgår att verkligheten är mer komplicerad än så. Vinstmotiv kan vara kraftigt olämpliga som styrmedel i viss verksamhet, medan vinsten kan fungera som ett väldigt effektivt smörjmedel i andra. Ta bara den kraftiga produktivitetsökning inom kataraktvården som skett tack vare privata utförare eller den tekniska utveckling som kommer med nätläkare som Kry och andra.

Mänskliga framsteg kommer av att man prövar olika lösningar för att därefter, efter en noggrann utvärdering, välja den lösning som fungerar bäst. Som Bloomingtonskolan, med forskarna Ellinor och Vincent Ostrom som förgrundsgestalter, beskriver innebär detta att olika typer av lösningar – med offentliga aktörer, ideella och privata vinstdrivande – ofta finns sida vid sida i välfärdssystem världen över.

Inte ett recept, utan en provkarta

Lösningarna på välfärdens utmaningar kan se olika ut på olika områden och i olika länder. Det enda vi kan vara säkra på är att vi genom att på förhand utesluta vissa lösningar riskerar att gå miste om goda exempel.

Därför bör vi inte läsa ”Förlusterna i välfärden” som ett recept på hur vi gör välfärden bättre utan mer som en provkarta på problem och avarter – problem som ibland kan bero på vinst och valfrihet, i andra fall på offentlig stelbenthet och brist på valmöjligheter.